574 ВКГ - Отделение плановой хирургии

Анальная трещина - это дефект слизистой анального канала, который, как правило, расположен по средней линии, чаще на задней стенке заднепроходного канала, реже на передней стенке.

Анальная трещина является достаточно частым проктологическим заболеванием. У женщин заболевание встречается достоверно чаще, чем у мужчин.

Наиболее частыми причинами возникновения анальной трещины являются:

Запоры;
Травмы слизистой оболочки инородными предметами (в том числе анальный секс);
Острый геморрой.

Различают две формы заболевания, которые являются стадиями одного процесса и имеют особенности клинического течения.

Острая анальная трещина;
Хроническая анальная трещина.

Острая анальная трещина
Острая трещина характеризуется триадой основных жалоб: боль во время дефекации, спазм сфинктера, кровянистые выделения из ануса. Основной и первой жалобой больных является боль, возникающая в начале акта дефекации. Боль, как правило, очень интенсивная и может продолжаться долгое время. Сильные боли заставляют больного задерживать дефекацию, что часто приводит к возникновению запоров. С болью связан и второй постоянный симптом заболевания - спазм анального сфинктера. Возникая во время дефекации, он может длиться сутками, вплоть до следующего акта дефекации. Именно этот симптом играет основную роль в патогенезе заболевания, замыкая порочный круг - боль вызывает спазм сфинктера, спазм усиливает боль и препятствует заживлению трещины.

Постоянное травмирование каловыми массами слизистой оболочки и грануляционнной ткани сопровождается кровотечениями из ануса. Кровотечение чаще всего скудное (либо прожилки крови на каловых массах, либо следы крови на туалетной бумаге).

Хроническая анальная трещина
Через 3-4 нед заболевание переходит в хроническую форму (при отсутствии своевременного лечения). Хроническая анальная трещина при осмотре отличается от острой: края трещины утолщаются, появляется грубая рубцовая ткань, у дистального края рубцовая ткань формирует "сторожевой бугорок".

Боли при хронической анальной трещине возникают, как правило, после дефекации, менее интенсивны или могут вообще отсутствовать. Кровянистые выделения и спазм сфинктера сохраняются. Могут присоединиться зуд и мацерация в перианальной области.

Лечение
Лечение анальной трещины может быть как консервативным, так и хирургическим. Консервативное лечение эффективно у 65-70 % больных. Если трещина "свежая", с чистым дном, гладкими краями и существует не более недели, во время первого визита больного назначается консервативное лечение. Оно заключается в применении диеты, "встречных" клизм, теплых ванночек и различных свечей и мазей. Особое значение на этом этапе придается нормализации акта дефекации.

При большей длительности существования трещин, при наличии выраженного болевого синдрома, либо при неэффективности консервативной терапии, вне зависимости от наличия или отсутствия видимого при осмотре дистального "сторожевого бугорка" и омозолелых краев трещины, производится субфиссуральная блокада анального сфинктера лидокаином или маркаином. Непосредственно после обезболивания выполняется пальцевое исследование прямой кишки и аноскопия. Обращается внимание на плотность краев трещины и наличие "сторожевых бугорков". В случае их обнаружения чаще ставятся показания к хирургическому лечению. Под местным обезболиванием производится иссечение трещины единым блоком с анальной бахромкой и "сторожевыми бугорками" (при их наличии). Пациент сразу после манипуляции отпускается домой. В послеоперационном периоде первые 2-3 дня производятся амбулаторные перевязки с ежедневной сменой интраанальных мазевых марлевых тампонов. В дальнейшем больной выполняет ежедневные перевязки сам, до полного заживления раны. Специальных средств для задержки стула не применяется, кроме обычной пред- и послеоперационной диеты, способной задержать стул на несколько дней.

При отсутствии показаний к хирургическому лечению, после блокады проводится дивульсия заднего прохода (т.е. искусственное растяжение сфинктера специальным ректальным зеркалом, что позволяет снять мышечный спазм на 4-6 дней). Назначается консервативная терапия, после чего пациент отпускается домой. До полного заживления трещины может понадобиться дополнительно 2-3 повторные блокады, которые выполняются на фоне консервативной терапии каждые 5-7 дней. После заживления трещины консервативное лечение проводится еще не менее трех недель. В случае отсутствия ее заживления после четырех блокад, также рекомендуется амбулаторная операция.

Если амбулаторное лечение оказывается неэффективным, пациенту показана сфинктеротомия (т.е. различные варианты частичного рассечения внутреннего сфинктера заднего прохода) для стойкого снятия спазма. Это оперативное вмешательство выполняется в условиях проктологического стационара.