574 ВКГ - Отделение плановой хирургии

Общие сведения

Геморрой - одно из самых распространенных заболеваний человека. По данным статистических исследований, он встречается в 118-120 случаях на 1000 взрослого населения. В переводе с греческого «геморрой» означает кровотечение, что отражает лишь наиболее яркий признак болезни. В норме у всех людей под слизистой оболочкой анального канала имеются наружное и внутреннее геморроидальные венозные сплетения, по своей структуре сходные с кавернозной тканью половых органов. Считается, что они играют значительную роль в удержании кишечного содержимого, обеспечивая полное смыкание анального канала при заполнении их кровью. Раньше или позже, увеличение геморроидальных узлов появляется у большинства людей.

Среди основных механизмов образования геморроя выделяют: варикозное расширение вен прямой кишки, сосудистая гиперплазия и "сдвигание" слизистой оболочки прямой кишки со своего основания. К геморрою относят все клинические проявления патологических изменений геморроидальных узлов (кровотечение, выпадение внутренних узлов, тромбоз наружных узлов, зуд, жжение в заднем проходе и т. п.).

Выявление увеличенных геморроидальных узлов при осмотре и отсутствии жалоб заболеванием не считается. Хирургический способ лечения - геморроидэктомия - выполняется у 75% больных в России и лишь у 20% больных Америки и Европы.

Факторы, способствующие развитию заболевания:

нарушения функции кишечника (запоры, поносы);
беременность, роды;
сидячий образ жизни;
занятия некоторыми видами спорта (верховая езда, велосипедный спорт, тяжелая атлетика);
профессиональная деятельность (водители, пилоты и т.д.);
диетические предпочтения (частое употребление острой пищи, алкоголя).

Классификация и симптомы геморроя

Выделяют острый и хронический геморрой, которые по сути являются стадиями одного заболевания. Также выделяют внутренний, наружный и комбинированный геморрой.

Хронический геморрой

Основными проявлениями являются эпизодические кровотечения, выпадение внутренних геморроидальных узлов, анальный зуд и жжение, выделения из заднего прохода.

Кровотечение

Кровотечение из заднего прохода – явление довольно частое. Считается, что оно отмечается у 10% взрослого населения, при этом большинство людей к проктологу не обращается, либо потому, что кровотечения редкие и необильные, либо потому, что они стесняются или бояться обследования. В 70-80% случаев причиной таких кровотечений является именно геморрой. Геморроидальное кровотечение, как правило, наблюдается при опорожнении кишечника. Цвет крови чаще алый, в виде "брызг" при натуживании, или нескольких капель в конце дефекации. Возможно выделение темной крови и сгустков, если кровь осталась в прямой кишке после предыдущей дефекации.>

Выпадение внутренних геморроидальных узлов

Кровотечения являются обычно первыми признаками этого заболевания, через несколько лет появляется выпадение геморроидальных узлов. Сначала при дефекации, затем при кашле и чихании, натуживании, без всякого напряжения. В первое время больной может ощущать только отек или тяжесть в промежности при дефекации, затем замечает незначительное выпадение геморроидальных узлов, которые удается легко вправлять, только волевым сокращением. Со временем тонус мышц снижается и узлы приходится вправлять рукой.

Выделения

Для геморроя характерны слизистые или водянистые выделения. Они являются следствием периодического выпадения внутренних геморроидальных узлов.

Анальный зуд

Анальный зуд сопровождает геморрой довольно часто. Как правило, он связан с выпадением узлов и выделениями, которые вызывают мацерацию кожи вокруг заднего прохода.

Классификация

Исходя из клинической картины, выделяют 4 стадии хронического геморроя:
1 стадия - выделение алой крови из заднего прохода без выпадения геморроидальных узлов;
2 стадия - выпадение геморроидальных узлов с самостоятельным вправлением их в анальный канал (с кровотечением или без кровотечения);
3 стадия - периодическое выпадение геморроидальных узлов и необходимость их ручного вправления в анальный канал (с кровотечением или без кровотечения);
4 стадия - постоянное выпадение геморроидальных узлов вместе со слизистой оболочкой прямой кишки, невозможность их вправления в анальный канал при помощи ручного пособия (с кровотечением или без кровотечения).

Острый геморрой

Острый геморрой (или обострение хронического геморроя) является наиболее частой причиной обращения пациентов к проктологу. Проявляется он в виде тромбоза наружных геморроидальных узлов или выпадения внутренних тромбированных геморроидальных узлов. Сочетание этих состояний наблюдается редко. Тромбоз геморроидальных узлов проявляется увеличением и уплотнением геморроидальных узлов и болями в области заднего прохода, часто очень интенсивными. При тромбозе наружного геморроидального узла возможно выполнение тромбэктомии, т.е. небольшого кожного разреза над тромбированным узлом и удаление тромба. Манипуляция выполняется под местной анестезией, занимает несколько минут и приводит к немедленному купированию болевого синдрома. При выпадении внутренних тромбированных геморроидальных узлов, часто сопровождающемся отеком и воспалением, хирургическое лечение чаще не проводится из-за опасности послеоперационных осложнений. Во всех случаях назначается консервативная терапия (местно – мази и/или свечи, в таблетках – флеботропные препараты). При своевременном обращении к специалисту и адекватном лечении острый период длится 4-7 дней. В запущенных случаях может развиться парапроктит (тяжелое гнойное осложнение).

Лечение хронического геморроя

На сегодняшний день предложено большое количество методов радикального лечения геморроя, причем новые методики появляются довольно регулярно. Каждая методика обладает рядом преимуществ и недостатков, и имеет свои показания, в зависимости от стадии геморроя, степени выраженности наружного компонента, частоты кровотечений, возраста пациента и т.д. Многие методики имеют сходные показания к применению и зачастую выбор наиболее оптимальных для каждого конкретного пациента является непростой задачей даже для опытного специалиста. В последнее время часто используются сочетания различных методов лечения, что может значительно улучшить отдаленные результаты лечения. В целом, существует 3 группы методов лечения геморроя: консервативное лечение, малоинвазивные методы, хирургическое лечение.

Консервативное лечение

Применяется в остром периоде геморроя, когда другие виды лечения противопоказаны, и при начальных стадиях геморроя (1-2 стадия). Обычно включает в себя назначение курсами по 1-2 недели местного лечения (свечи, мази, ванночки) и флеботропных препаратов.

Малоинвазивные методы лечения

Склеротерапия

Введение склерозирующих растворов под основание геморроидальных узлов. Правильное введение раствора малоболезненно и проводится без обезболивания. Процедура занимает 5-10 минут, метод не требует госпитализации. После проведения манипуляции ограничения на образ жизни отсутствуют. Пациент может испытывать неприятные ощущения в течение 1-2 сут после манипуляции, от легкого дискомфорта до умеренных болевых ощущений, требующих приема обезболивающих средств. Этот метод показан при хроническом кровоточащем геморрое без выпадения внутренних геморроидальных узлов. На сегодняшний день используется реже других малоивазивных методов лечения, т.к. более сложен технически, при неправильном проведении ведет к довольно неприятным осложнениям (при попадании препарата под слизистую анального канала возможно образование обширных некрозов слизистой, что сопровождается интенсивным болевым синдромом). При этом какими-либо значимыми преимуществами перед другими методиками не обладает. По статистике, безрецидивный период после проведенного лечения составляет 3-7 лет.

Инфракрасная коагуляция

Инфракрасное излучение вызывает некроз геморроидальной ткани с последующим ее склерозом. Процедура проводится без госпитализации, малоболезненна. После проведения манипуляции ограничения на образ жизни отсутствуют. Пациент может испытывать неприятные ощущения в течение 1-2 сут после манипуляции, от легкого дискомфорта до умеренных болевых ощущений, требующих приема обезболивающих средств. Применяется при внутреннем геморрое I-II стадии, при очень небольших размерах геморроидальных узлов. По статистике, безрецидивный период после проведенного лечения также составляет 3-7 лет. Серьезных осложнений не отмечается. Минусы – довольно узкие показания к применению.

Лигирование латексными кольцами

На сегодняшний день является самой распространенной и наиболее часто используемой из малоинвазивных методик, так как имеет более широкие показания к применению, относительно дешева, и не имеет серьезных осложнений. Процедура заключается в наложении на ножку геморроидального узла латексного кольца с помощью аппарата-лигатора. За счет сдавления лигатурой питающего сосуда, происходит постепенный некроз и отторжение геморроидального узла. Процедура занимает 3-5 мин, довольно проста технически, проводится в амбулаторных условиях, малоболезненна. После проведения манипуляции ограничения на образ жизни отсутствуют. Пациент может испытывать неприятные ощущения в течение 1-2 сут после манипуляции, от легкого дискомфорта до умеренных болевых ощущений, требующих приема обезболивающих средств. Применяется при внутреннем геморрое I-III стадии. По статистике, безрецидивный период после проведенного лечения также составляет 3-7 лет. Серьезных осложнений не отмечается, крайне редко бывают кровотечения в момент отхождения узла с латексным кольцом, что требует дополнительных лечебных мероприятий. Минусы – лечение растянуто по времени, так как за один сеанс обрабатывается только 1 узел, следующий сеанс проводится через 1-2 нед, общее количество сеансов как правило – 3-4.

Проксимальное лигирование

Метод позволяет точно локализовать все артерии, которые кровоснабжают патологически измененные геморроидальные узлы и перевязать их. Манипуляция осуществляется под местной анестезией с помощью прибора, оснащенного ультразвуковым датчиком, расположенного на конце специального аноскопа. После прошивания артерий геморроидальные узлы спадаются. Процедура занимает около 30 минут, проводится в амбулаторных условиях, малоболезненна. После проведения манипуляции ограничения на образ жизни отсутствуют. Пациент также может испытывать неприятные ощущения в течение 1-2 сут после манипуляции, от легкого дискомфорта до умеренных болевых ощущений, требующих приема обезболивающих средств, может отмечаться повышение температуры. Показано при всех стадиях хронического геморроя (с определенными оговорками, в частности относительно степени выраженности наружного компонента геморроя). Преимущества по сравнению с другими малоивазивными методами лечения: нет некроза тканей, что значительно снижает возможность болевых ощущений и сроки реабилитации; все узлы обрабатываются за 1 раз; лучше отдаленные результаты лечения (безрецидивный период – 5-10 лет, что близко к результатам хирургического лечения); шире показания к использованию. Минусы – сама манипуляция дольше и болезненнее для пациента; дороже описанных выше малоинвазивных методик.

Оперативное (хирургическое) лечение

Классическая открытая геморроидэктомия (операция Миллигана-Моргана)

Операция проводится под общим обезболиванием. Требует госпитализации в стационар на 3-5 дней. После выписки восстановительный период, в течение которого трудоспособность будет значительно снижена – 10-15 дней. Период полного заживления ран 3-4 нед. Операция занимает 20-30 мин. Производится иссечение наружных и внутренних геморроидальных узлов с перевязкой их сосудистых ножек электроскальпелем или лазером. Применяется при наружном и комбинированном геморрое всех стадий. Преимущества: несмотря на появление большого количества новых методов лечения геморроя, остается самым радикальным методом лечения. Безрецидивный период – 10-12 лет, после чего рецидивы болезни возникают лишь в 15-30% случаев по данным разных авторов. Минусы: первые 2-4 дня после операции довольно интенсивные болевые ощущения, требующие регулярных инъекций обезболивающих препаратов; длительный восстановительный период; осложнения – стриктуры заднего прохода (рубцовые сужения) и недостаточность анального сфинктера (в специализированных клиниках встречаются крайне редко, за мой 8-летний период работы в Городском центре колопроктологии консультировал двух пациентов с подобными осложнениями, причем оба оперировались не в нашей клинике).

Операция по методу профессора Лонго

Операция проводится под общим обезболиванием, занимает 15-20 мин. Пациенты проводят в стационаре 2-4 дня с полным восстановлением трудоспособности через 3-5 дней после выписки. С помощью сшивающего аппарата (степлера) производится циркулярная резекция слизистой оболочки прямой кишки. При этом ликвидируется выпячивание геморроидальных узлов и уменьшается приток крови в направлении венозного сплетения. Применяется при всех стадиях хронического геморроя (опять же с оговоркой на выраженность наружного компонента: если есть большие наружные геморроидальные узлы, эффективность операции значительно снижается). Преимущества: радикальность операции по статистике соответствует классической геморроидэктомии, а болевые ощущения значительно меньше; быстрый период реабилитации; отсутствуют осложнения классической геморроидэктомии. Минусы: самый дорогой из описанных методов лечения геморроя, так как требуется одноразовый аппарат-степлер.