00.11.2008
Блок новости, блок новости, блок новости, блок новости...

00.11.2008
Блок новости, блок новости, блок новости, блок новости...

00.11.2008
Блок новости, блок новости, блок новости, блок новости...

Адрес:
105064, г. Москва,
Яковоапостольский переулок, д.8а

+7 (495) 916-06-83 (отд. мед. страх.)
+7 (495) 916-02-63 (секретарь)
+7 (495) 916-13-93 (нач. мед.)
Современная концепция выбора способа паховой герниопластики

В последнее десятилетие учение о грыжах вступило в новый, прогрессивный этап своего развития. Новейшие технологии, современные пластические и шовные материалы позволяют достигать при лечении грыж живота блестящих результатов. Можно сказать, что учение о грыжах, одно из древнейших в медицине, переживает свою вторую молодость, этап бурного расцвета.

Сказанное в полной мере касается оперативного лечения самой многочисленной группы хирургических больных — пациентов с паховой грыжей. Результаты международных конгрессов хирургов-герниологов в Мадриде (1999), Амстердаме (2001), Праге (2003), Лондоне (2003), Москве (2001, 2002, 2003), Киеве (2002, 2003) позволяют подвести черту под многолетней дискуссией и сформулировать обновленную современную концепцию оперативного лечения паховой грыжи.

Таким образом, выбор способа паховой герниопластики должен определяться, прежде всего, степенью разрушения задней стенки пахового канала и внутреннего пахового кольца. При грыжах I типа (по L. Nyhus) допустима пластика передней стенки. Здесь стремление к излишнему радикализму вряд ли обосновано. При грыжах II, III (а, б) типов необходимо применить тот или иной вариант укрепления задней стенки пахового канала и формирования внутреннего пахового кольца. Какой метод предпочтительнее — натяжной или ненатяжной?

Широкое внедрение в клиническую практику современных сетчатых протезов из полипропилена и большой, накопленный положительный опыт постепенно преодолевают настороженность хирургов в отношении эксплантации. Вместе с тем, история герниологии хранит память о периоде повального увлечения аллопластикой (1975—1985 гг.), когда расширение показаний к применению синтетических материалов при простых формах грыж, использование в качестве протеза случайных полимеров, нередко предназначенных для технических целей, привело к большому количеству послеоперационных осложнений: сером, инфильтратов и нагноений, длительно не заживающих свищей, секвестрации протезов и т. д. Чрезвычайно настораживали сообщения о канцерогенности пластмасс при их длительной имплантации (Oppenheimer E. et al., 1961; Rives J. et al., 1973). Качество современных протезов из полипропилена и полиэстера сравнительно высоко.

Рецидивные паховые грыжи

«Радикальная операция при рецидивных грыжах является исключительно трудной главой хирургии» (Rhen E., 1957).

Проблема рецидивов — одна из важнейших в герниологии. Ее существовование отмечено с тех пор, как стали оперировать грыжи. В 1877 г. V. Czerny писал: «Когда мы оглядываемся и видим, что творится в лечении рецидивных паховых грыж, ситуация представляется безнадежной, поскольку каждый согласится, что постоянное присутствие грыжевого выпячивания и угроза ущемления весьма обременительны. Эти больные постоянно ходят от одного бандажного мастера к другому до трех пор, пока они не потратят массу времени и денег и, в конце концов, не смирятся со своей судьбой, проклиная некомпетентность как врачей, так и бандажных мастеров».

Сказанное выдающимся хирургом прошлых лет не потеряло своего социального смысла и в настоящее время. Число рецидивов, особенно при сложных формах грыж, продолжает оставаться высоким, колеблясь в пределах от 11 до 35% (Schumpelick V., 1990).

Причины рецидивов известны. В большинстве случаев ими являются тактические и технические ошибки хирургов, а также различные виды грыжевой болезни.

Современная концепция лечения послеоперационных грыж

По своей сути операция при послеоперационной грыже является реконструктивно-восстановительной. Она отличается от операций при других грыжах, прежде всего, исключительным многообразием возможных вариантов.

Полное восстановление анатомии и физиологии брюшной стенки не всегда возможно. Это связано с тем, что формирование грыж рубца протекает параллельно с атрофическими дегенеративным процессами в мышцах брюшного пресса и фасциально-апоневротических структурах. Если при грыжах малых и средних размеров эти изменения носят умеренно выраженный характер, то при грыжах обширных и гигантских размеров — значительный и чрезвычайный. Биоэлектрическая активность мышц также прогрессивно снижается.

Другими факторами, отрицательно влияющими на функцию брюшной стенки, являются нарушения иннервации и кровоснабжения, потеря мышечной массы, разрушение влагалища прямых мышц живота, мышечных фасциальных футляров и фасциальных узлов. Важное значение имеет и так называемый феномен «дремлющей» инфекции. Доказано, что морфологические трансформации в зоне послеоперационной грыжи никогда не заканчиваются и протекают по типу порочного круга: хроническое воспаление —> деструкция участков ткани в зоне рубца —> регенерация —> обострение хронического воспаления —> деструкция —> регенерация.

Кроме того, современный наркоз с использованием миорелаксантов создает условия для максимального расслабления мышц во время операции, что позволяет без особых усилий стянуть края даже больших дефектов. В результате этого сразу после операции ткани брюшной стенки оказываются в очень невыгодных условиях чрезмерного натяжения. Это приводит к изменениям в анатомических структурах передней брюшной стенки, разволокнению или полному разрушению фасциальных влагалищ мышц, рубцовому перерождению апоневроза и атрофии мышц.

Успех в оперативном лечении грыж находится в тесной связи с правильным выбором метода операции. Только тот хирург может добиться стабильно хороших результатов, который в совершенстве владеет широким арсеналом методов аутопластики и аллопластики грыжевых дефектов, новейшими техническими средствами диагностики грыж; использует современные пластические и шовные материалы.

Особенностью последнего десятилетия явилось широкое применение эксплантации, причем принцип ненатяжной пластики, столь успешный при паховых грыжах, стал широко применяться и при грыжах послеоперационных. Увлечение эксплантацией привело к широкому использованию полимеров для устранения грыж любой локализации и любых размеров. Подменяя классические способы укрепления передней брюшной стенки, синтетические ткани стали применяться как универсальный метод не только при обширных и гигантских послеоперационных грыжах, но и при малых и средних. Это вряд ли целесообразно. Синтетическая ткань, введенная в организм, все же остается для него инородным телом на длительное время. Негативные стороны процесса имплантации уже известны. Часть брюшной стенки, замещенная эксплантатом, не принимает участие в сократительной функции брюшного пресса.

Таким образом, очевидна необходимость строго индивидуального подхода к выбору метода операции с учетом здравого смысла.
 
 
2008 © Copyright 574 ВКГ.
Все права защищены.