ФГУ "574 Военный Клинический Госпиталь" Московского Военного Округа МО РФ

Ортопедическая хирургия стопы

Наиболее часто в клинической практике встречаются: вальгусная деформация I пальца, молоткообразные деформации 2-3 пальцев, пяточная "шпора", вросший ноготь, болезнь Мортона, бурситы, гигромы, тендинит сухожилий длинных разгибателей пальцев.

Операции при деформациях переднего отдела стопы

Плантарный фасциит - это заболевание, которое часто называется пяточной шпорой. Основным симптомом этой болезни является боль в пяточной области, которая возникает или усиливается при переносе веса тела на больную ногу. Боль в пяточной области может быть обусловлена и другими заболеваниями. При этом диагностика причины пяточной боли требует проведения дополнительных лабораторно-инструментальных методов, и в ряде случаев может представлять определенные трудности.

В первую очередь происходит отклонение кнаружи ( вальгусное отклонение) большого пальца, деформируется передний отдел стопы, нарушается функция амортизации. На начальных этапах заболевания деформация, обычно, безболезненная и может вызывать неудобство при подборе обуви. По мере прогрессирования заболевания начинает страдать хрящ, развивается деформирующий артроз плюснефаланговых суставов, появляется хронический бурсит, экзостозы головки I плюсневой кости ("косточки" на первых пальцах стопы), поперечная распластанность стопы. Возникают боли по подошвенной поверхности стоп в области головки I плюсневой кости. Нарушается поперечный свод стопы, нагрузка переносится на головки средних плюсневых костей. На подошвенной поверхности стопы образуются натоптыши, омозолелости, затрудняющие ходьбу из-за резкой болезненности.

Лечение вальгусной деформации первых пальцев стоп на ранних стадиях проводится консервативное с применением стелек и других ортопедических изделий. Когда появляется болевой синдром, показано оперативное лечение.

Для оперативного лечения поперечно-распластанных стоп с вальгусным отклонением I пальца в настоящее время предложено более 200 способов и их модификаций. В клинической практике широкое распространение получили 8-10 оперативных методик, которые применяются с учетом тяжести заболевания и характера патологии суставов.

Вальгусная деформация большого пальца стопы характеризуется целым рядом сопутствующих изменений.

Вальгусная деформация I пальца стопы

Предоперационные рентгенограммы больной с вальгусной деформацией 1х пальцев обеих стоп.

Послеоперационные рентгенограммы: оси первых пальцев исправлены.

 

По возможности устраняются основные компоненты деформации. После операции в большинстве случаев накладывается гипс. В послеоперационном периоде важно правильно проводить реабилитацию, чтобы предотвратить рецидив деформации. С этой целью рекомендуются стельки-суппинаторы, межпальцевые корректоры, стяжки поперечного свода стопы. Для уменьшения болевого синдрома и восстановления нормальных свойств рекомендуются ванночки.

Результат лечение зависит от исходной степени деформации. В запущенных случаях намного сложнее получить удовлетворительный результат.

Плантарный фасцииит

Анатомия

Плантарная (подошвенная) фасция представляет собой очень прочную, плотную соединительнотканную мембрану, которая начинается от бугра пяточной кости и прикрепляется к головкам плюсневых костей. Функция подошвенной фасции заключается в поддержании продольного свода стопы, так же как тетива поддерживает стрелковый лук в согнутом состоянии. Когда человек стоит на твердой поверхности на плантарную фасцию действует сила, примерно равная половине веса его тела. Эта сила направлена на уменьшение кривизны поперечного свода стопы. Согласно законам биомеханики наибольшее напряжение тканей плантарной фасции возникает в месте ее прикрепления к бугру пяточной кости. В результате в этой зоне могут возникать микронадрывы  фасции. В норме такие микронадрывы заживают самопроизвольно и не сопровождаются развитием воспаления и значительных морфологических изменений. Однако у некоторых пациентов хроническая микротравматизация фасции приводит к развитию асептического (безмикробного) воспаления и появлению хронического болевого синдрома. Как компенсаторная реакция организма в зоне хронического воспаления фасции могут образовываться костные выросты (пяточные шпоры). При рентгенологическом исследовании пяточной области они выглядят в виде остроконечных шипов.

Причины

Появление пяточной боли может быть обусловлено несколькими причинами. В некоторых случаях достаточно большая пяточная шпора, постоянно травматизирующая окружающие ткани, может стать непосредственным источником боли. Однако такое состояние встречается достаточно редко. В большинстве случаев непосредственной причиной боли является плантарный фасциит - хроническое воспаление подошвенной фасции. С возрастом в подошвенной фасции могут происходить дегенеративные изменения. Кроме того, у пожилых людей уменьшается толщина подкожно-жировой ткани в пяточной области, которая, как известно, выполняет амортизирующую функцию. Причиной возникновения хронической боли может также стать раздражение мелких нервных стволов, которые проходят в пяточной области. У многих пациентов истинная причина болевых ощущений остается неуточненной, так как лечение пяточной боли при всех этих патологических процессах одинаковое.

Симптомы

Основным симптомом плантарного фасциита является боль в пяточной области, возникающая или усиливающаяся при переносе веса тела на больную ногу. Наиболее сильно болевые ощущения бывают выражены утром, при первых шагах после ночного сна.

Диагноз

Диагноз плантарного фасциита устанавливается после анализа жалоб пациента и физикального исследования. Существует несколько заболеваний, проявляющихся пяточной болью, поэтому при проведении диагностики необходимо исключить наличие этих болезней. Рентгенография позволяет исключить стрессовый перелом пяточной кости, а также выявить наличие пяточных шпор. В большинстве случаев не требуется проведения других инструментальных методов визуализации. Для исключения некоторых ревматологических заболеваний (ревматоидный артрит, синдром Рейтера, болезнь Бехтерева), одним из симптомов которых является пяточная боль, проводятся лабораторные методы диагностики (серологическое и биохимическое исследование крови). Эти редкие системные воспалительные заболевания в некоторых случаях могут дебютировать пяточной болью, тогда как  другие симптомы присоединяются позднее.

Лечение

Консервативная терапия

Лечение плантарного фасциита начинается с подбора удобной обуви. Для уменьшения давления при ходьбе на пяточную область и поддержания продольного свода стопы пациентам рекомендуется использовать ортопедические стельки-супинаторы и специальные мягкие вкладыши в виде бубликов, которые приклеиваются к стельке в области пятки. Использование таких ортопедических изделий позволяет уменьшить нагрузку на плантарную фасцию, замедлить развитие в ней дегенеративных изменений. При выраженном болевом синдроме показан прием ненаркотических анальгетиков (парацетамол, аспирин, анальгин) и нестероидных противовоспалительных средств. Наиболее эффективным методом лечения плантарного фасциита является лечебная блокада с суспензией глюкокортикоидных препаратов (гидрокортизон, дипроспан, кеналог). Эти лекарственные средства обладают выраженным противовоспалительным эффектом, что приводит к быстрому стиханию местного воспаления и купированию болевого синдрома. Однако необходимо помнить, что необоснованно частое введение глюкортикоидов ведет к атрофическим изменениям в подкожно-жировой клетчатке пяточной области, что может через несколько лет привести к прогрессированию заболевания. При наличии пяточных шпор больших размеров показано проведение ударно-волновой терапии. Это современный метод лечения, при этом костный вырост разрушается направленным воздействием волновой энергии.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение показано очень небольшому количеству пациентов с пяточной шпорой. При плантарном фасциите могут выполняться следующие хирургические вмешательства:

1. Удаление пяточных шпор

2. Частичное иссечение плантарной фасции

3. Невролиз (освобождение от сдавления) нервов в пяточной области

Удаление пяточных шпор может проводиться как через небольшой разрез, так и через прокол кожи с использованием эндоскопической техники. В настоящее время существуют противоречивые мнения об эффективности и целесообразности проведения хирургического лечения плантарного фасциита.